急性脑梗死患者静脉溶栓治疗3个月的预后研究进展

脑血管病是当前临床上一类多发、常见疾病。此类疾病的发病人群在当前正呈逐年上升的趋势^[1]。而其中，急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）是较常见的一种疾病类型。临床上研究针对ACI患者安全且有效的治疗方法对于本病患者而言具有重要意义。随着当前神经影像学技术的不断发展，以及脑卒中单元建立与完善，临床对于ACI发病时间窗的适应证者的确定越来越准确，对于本病患者而言，静脉溶栓治疗仍是作为其紧急治疗中最有益的一种干预方法^[2-3]。针对ACI患者采取静脉溶栓治疗能快速的解除患者脑血管的闭塞状态，并为其重新构建脑部血液循环，促使其脑血流灌注的恢复，进而以挽救患者缺血半暗带，减轻其神经功能的缺损症状等^[4]。尽管静脉溶栓治疗可有效改善患者临床症状，但部分患者在治疗后其预后仍相对不佳，故对于ACI患者静脉溶栓治疗后影响其预后因素的控制等也需受到人们的关注和重视^[5]。本文以针对急性脑梗死患者不同静脉溶栓药物治疗的预后与治疗后3个月影响因素研究进行综述，旨在为改善急性脑梗死患者静脉溶栓治疗预后提供参考思路。

一、ACI与早期静脉溶栓治疗

   ACI指患者脑部血液循环发生中断，导致其脑组织的缺血坏死。ACI发病的外部诱发因子复杂且多样，因此，临床对于ACI病因也较不易进行诊断。研究表明，ACI的发生主要与患者脑血栓、动脉病变以及颅内血液流向等多种因素相关^[6]。比如，脑动脉硬化是作为ACI患者一种常见的病情，当患者血液流向发生改变，则会使其血管无法获得足够的血压，从而导致其脑组织局部的缺血，最终引发ACI^[7]。

   临床对于ACI患者早期治疗过程中往往选择静脉溶栓治疗。研究通过对大量ACI患者临床治疗及预后信息的归纳与整理发现，静脉溶栓治疗对于本病患者具有重要价值有，其优势集中体现在：当ACI患者发生急性脑梗，为避免错过其最佳治疗的时间窗，可予以静脉溶栓治疗。研究发现，静脉治疗给药时间较快，其临床治疗效果较明显，且相对技术要求较简单。由于静脉溶栓治疗的费用低、创伤小，因此，该疗法受患者及其家属的认同^[8]。但静脉溶栓治疗预后也存在一些缺点，包括治疗效果无法达到最佳，且再通率相对较低，同时，在对患者进行静脉溶栓治疗时，因用药剂量较大，也易导致患者治疗后近期发生不良反应与并发症^[9]。

二、不同静脉溶栓药物治疗的预后研究进展

    溶栓药物并不可直接溶解血栓，其需要经激活纤溶酶原系统后实现血栓溶解。当前临床使用的溶栓药物有三代^[10]。但临床对于使用不同类型的溶栓药物及不同剂量溶栓药物的效果及预后的研究相对较少，以下主要针对各代表性溶栓药物进行分析和阐述。

2.1尿激酶静脉溶栓治疗

    尿激酶属于临床上最常用的第一代溶栓药物，尿激酶静脉溶栓治疗的时机以及其使用剂量是临床上影响ACI治疗效果以及其预后之关键^[11]。临床上普遍认为，尿激酶静脉溶栓治疗ACI的时间窗在6h以内，而当前临床对其静脉溶栓的使用剂量选择方面尚有争议，一些研究者主张临床使用剂量100万~150万U；张宁等^[12]研究提示，针对ACI患者使用中剂量(100万U)尿激酶与大剂量(150万U)尿激酶进行静脉溶栓治疗，其疗效并无显著差异，均可显著改善患者的神经功能缺损症状，而中剂量组患者治疗后的不良反应发生率相对低、其安全性相对较高，因此，中剂量治疗的总体预后相对可观。刘辉等^[13]研究认为，50万U的尿激酶静脉溶栓治疗相比100万U尿激酶治疗安全性更高。李纳新^[14]研究认为，ACI患者采用15万U尿激酶溶栓治疗的效果相比5万U更明确，且两者的不良反应率对比上并无显著差异。因此，在临床治疗中，可根据ACI患者病情，把握时机并选择合适尿激酶剂量对患者行静脉溶栓治疗。

2.2rt-PA静脉溶栓治疗

    在2008/2009年更新的ACI患者静脉溶栓治疗欧洲指南中，将rt-PA治疗时间窗延长至4.5h^[15]。在闫立荣等^[16]研究发现，针对ACI患者超早期应用rt-PA治疗可取得良好的预后，且采用不同剂量的rt-PA(其研究分别采用0.6~0.8mg/kg、0.9mg/kg剂量)，对患者的预后影响方面并无显著差异，但当ACI患者合并糖尿病史或心房颤动时，其治疗后的预后相对较差。研究提示^[17]，不同剂量tPA在治疗中国脑卒中患者疗效及安全性存在差异，在ACI患者发病后的4.5h内，分别予以0.6~0.7mg/kg、0.8mg/kg以及0.9mg/kg的tPA治疗后，患者的症状性颅内出血发生率、治疗后病死率对比无显著差异，而0.9mg/kg剂量tPA治疗患者的预后相对更好。Zheng等^[18]研究发现，超早期ACI患者分别在<30min及1h的时间窗内予以其0.6~0.7mg/kg、0.9mg/kg剂量的rt-PA进行静脉溶栓治疗，结果表明，在30min内予以患者0.6~0.7mg/kg的rt-PA治疗患者的预后相对较好，而在1h后时间窗予以0.9mg/kg 的rt-PA治疗患者的预后相比使用0.6~0.7mg/kg剂量患者的预后更好。因此，rt-PA静脉溶栓剂量、时间把握对于ACI患者治疗后的预后具有较大的影响作用。

2.3去氨普酶、替奈普酶静脉溶栓治疗

    研究发现^[19]，针对发病3~9h以及错失了rt-PA静脉溶栓治疗时机的ACI患者，临床上可予以其去氨普酶进行治疗，该疗法治疗后患者的再灌注率相对较高，提示去氨普酶静脉溶栓治疗具有较好溶栓疗效。Albers等^[20]研究发现，在ACI发病3~9h内，伴主要大脑动脉重度狭窄、闭塞患者，予以去氨普酶静脉溶栓治疗具有一定疗效，但也未显著改善患者预后。Huang等^[21]研究提示，0.1、0.25及0.4mg/kg剂量替奈普酶治疗ACI患者对其预后具有一定效果，而0.25mg/kg、0.1mg/kg剂量替奈普酶的效果较好，0.4mg/kg剂量治疗患者的症状性颅内出血风险性相对较高，其预后较差。

三、影响静脉溶栓治疗的因素及3个月预后分析

    因ACI患者的个体性差异，许多因素可能影响到患者的静脉溶栓治疗预后。除了溶栓治疗的时间、药物剂量、药物类型以外，还包括以下其他因素。

3.1血压因素

    现普遍研究者认为，血压是作为脑梗死后可干预危险因素之一。因此，针对静脉溶栓治疗患者的血压水平控制相对较严格，临床针对预溶栓者的血压水平应控制收缩压≤180mmHg、舒张压≤100mmHg水平，否则则会加重患者溶栓后的出血转化率，并影响患者的临床预后^[22]。也有研究发现，在ACI患者溶栓前的收缩压水平≥180mmHg者，经过降压治疗后再进行溶栓治疗后，其预后疗效更好。另外，ACI患者的脉压越大，其预后相对越差。在Berge等^[23]研究发现，经溶栓治疗ACI患者当中，第一个24h内高基线的血压与高度可变血压可能致使患者的预后较差，而在最初24h内，予以大幅降低血压水平后进行溶栓治疗者的预后相对更良好。

3.2高血糖因素

    机体高血糖可能诱发患者机体内皮细胞的损伤，导致黏附因子的表达增加，因此患者组织酸中毒显著，促使产生氧自由基，导致神经元信号的转导抑制，并破坏患者的血脑屏障。在Jaillard等研究中^[24]，通过磁共振成像检查可证实ACI患者机体高血糖状态会加快其早期的缺血性脑损伤速度，而再灌注可能增加患者的脑损伤速度、脑损伤程度。其研究说明，溶栓前的高血糖，或有糖尿病病史患者功能恢复相对较差，高血糖因素与出血转化、病死率的增高存在显著相关性。因此，针对进行溶栓前血糖≥8mmol/L的ACI患者，需注意动态监测患者血糖变化或其胰岛素指标水平；而对于血糖≥11.1mmol/L患者，需慎重的考虑是否接受静脉溶栓治疗。

3.3年龄

    临床认为，年龄>80岁是静脉溶栓的禁忌证。Bhatnagar等^[25]研究发现，年龄≥80岁静脉溶栓治疗者相比<80岁者的获益可能性相对很小，前者的病死率相对较高，且预后相抵更差；但症状性颅内出血风险性方面不同年龄患者无显著差异。在Chen等^[26]研究提示，年龄≥80岁ACI患者中，采用rt-PA静脉溶栓治疗患者24h与3个月时，相比非静脉溶栓治疗患者的预后良好，其研究认为，rt-PA静脉溶栓治疗是针对年龄≥80岁ACI患者的安全且有效的疗法。

四、小结

    当前国内外的研究一致认为，ACI患者具较高的致残率、预后较差特点，而早期静脉溶栓治疗是针对此类患者的一个有效的治疗方法，该疗法治疗后的预后情况也受到广大医护工作者以及ACI患者的关注和重视。在临床工作当中，对于ACI患者需要采取个体化、整体化分析，总结影响ACI患者溶栓治疗后近期预后的因素，并根据患者病情予以合适静脉溶栓方案。
 


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