【关键词】手术室；麻醉药品；精神药品；管理
为了确保麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，防止流入非法渠道引起社会秩序的混乱，麻醉药品管理成了（医院管理工作的一项重要内容，已经步入法制化和规范化时代:医院手术室因其特殊的工作需要经市级药监部门、医院医务部批准可以存放一定数量和种类的麻醉药品及精神药品，如芬太尼、瑞芬太尼、氯胺酮、哌替啶、吗啡等[1]。手术室是医院使用麻醉药品种类最多、数量最大的科室，加强麻醉药品的管理尤为重要。手术室配合药剂科加大对麻醉药品及精神药品的管理工作，在原有的麻醉药品及精神药品配备数量的基础上根据临床实际工作需要，重新增加足够数量的麻醉药品及精神药品，完善了麻醉药品及精神药品的发放、回收、领取等改进措施，使管理方法更简便、清晰。
我国医疗机构麻醉药品和精神药品，一方面可被用于缓解外伤、肿瘤或内脏性疼痛，另一方面主要被用于手术室的手术相关麻醉[2]。我国制定了针对麻醉药品和精神药品的“五专管理”制度，即为专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记[3]。目前我国部分医院并未达到“五专管理”要求，麻醉药品和精神药品管理欠缺规范，不仅可影响临床麻醉效率，若这类药品流入社会，也会造成一定程度的社会危害[4]。本文通过整理归纳XXX医院手术室麻醉药品和精神药品管理存在的问题，结合我国关于麻醉药品和精神药品条例制度，探讨相关管理策略的改进方向，为进一步做好手术室麻醉药品和精神药品管理工作做好策略准备。
1 资料与方法
- 临床资料
从医院的信息系统获取2018－2020年手术室麻醉药品和精神药品的使用数据，包括药品名称、规格、使用数量、销售金额等。
- 方法
结合访谈法，运用与医务人员聊天的内容进行分析。采用世界卫生组织(WHO)推荐的限定日剂量(DDD)作为药品使用的测量单位。DDD是用于主要治疗目的的成人的药物平均日剂量，以《中国药典》(2010年版)、《新编药物学》(第17版)[5-6]、药品说明书以及XXX医院临床实际应用情况来确定各药DDD值。用药频度(DDDs)=总用药量/该药的DDD值，DDDs大，对该药的选择倾向大，反之说明选择倾向小。序号比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs排序(A)，是反映药品销售金额与用药频次是否同步的指标，其值越接近或等于1，表示同步性越好，反之则差;比值越大，则药物使用人数越多，日均治疗费用越低[7]。药品限定日费用(DDC)=某药的年销售总金额/该药的年DDDs[8]，DDC反映药品的平均日费用，其值越大说明药品的经济性越差。
- 统计学方法
运用统计学软件SPSS19.0进行统计处理。其中计数资料用%表示, 运用χ2检验；而计量资料以均数±标准差（`x±s）表示 ,运用t检验。如果P少于0.05，则说明存在统计学差异。
2 结果
2.1 手术室麻醉药品和精神药品使用数量
手术室使用的麻醉药品和精神药品共有 7 个品种，均为注射剂型。其中，枸橼酸芬太尼注射液 0．5mg、枸橼酸舒芬太尼注射液与氯胺酮注射液 2019年随手术总台次的增加其用量略有下降，在2020年其用量又有增加的趋势，其他麻醉药品和精神药品的用量随着手术台次的增减而增减。麻醉药品和精神药品使用数量见表 1。
表1 2018－2020年手术室麻醉药品和精神药品使用数量统计(例)
| 年份 | 枸橼酸芬太尼注射液0．5毫克 | 枸橼酸芬太尼注射液0．1毫克 | 枸橼酸舒芬太尼注射液 | 注射液盐 酸瑞芬太尼 |
盐酸麻黄 碱注射液 |
盐酸吗啡注射液 | 氯胺酮 注射液 |
| 2018 | 1820 | 7241 | 2051 | 3092 | 1087 | 69 | 358 |
| 2019 | 1568 | 8792 | 1388 | 3563 | 1204 | 87 | 251 |
| 2020 | 1220 | 7799 | 1729 | 3093 | 1037 | 160 | 245 |
2.2 麻醉药品和精神药品之使用费用和排序
2018－2020年手术室麻醉药品和精神药品销售金额及排序统计见表 2。
表2 2018－2020年手术室麻醉药品和精神药品使用金额及排序统计
| 药品名称 | 规格 （毫克） |
2018年 | 2019年 | 2020年 | |||
| 销售金额（元） | 排序 | 销售金额（元） | 排序 | 销售金额（元） | 排序 | ||
| 枸橼酸芬太尼注射液 | 0.5 | 30925.00 | 4 | 26675 | 4 | 20708 | 4 |
| 枸橼酸芬太尼注射液 | 0.1 | 34235.69 | 3 | 41573.02 | 3 | 36896 | 3 |
| 枸橼酸舒芬太尼注射液 | 0.05 | 114488.79 | 2 | 77590.1 | 2 | 96571.8 | 2 |
| 注射液盐 酸瑞芬太尼 |
1 | 312670.63 | 1 | 360445.46 | 1 | 312873.11 | 1 |
| 盐酸麻黄 碱注射液 |
30 | 662.90 | 6 | 735.24 | 5 | 632.40 | 6 |
| 盐酸吗啡注射液 | 10 | 240.61 | 7 | 304.8 | 7 | 560.87 | 7 |
| 氯胺酮 注射液 |
100 | 930.22 | 5 | 651.92 | 6 | 636.25 | 5 |
2.3 麻醉药品和精神药品之DDD、DDDs、DDDs排序、B/A和DDC统计
注射用盐酸瑞芬太尼的DDDs位居首位，氯胺酮注射液与盐酸吗啡注射液的DDDs居后两位。注射用盐酸瑞芬太尼与盐酸吗啡注射液近3年的B/A值及2018年枸橼酸芬太尼注射液(0．1mg)的 B/A值均为1，表示同步性较好，其余均有偏倚。各麻醉药品和精神药品3 年的DDC保持稳定，其中枸橼酸舒芬太尼注射液、注射用盐酸瑞芬太尼分别居于第 1、2 位。
３ 讨论
XXX医院手术室麻醉药品和精神药品使用数量最多的为枸橼酸芬太尼注射液0．1mg，其次为注射液盐酸瑞芬太尼、枸橼酸舒芬太尼注射液，再者为枸橼酸芬太尼注射液0．5mg和盐酸麻黄碱注射液，氯胺酮注射液主要用于儿外科小儿包茎手术，其他科室手术已较少使用，盐酸吗啡注射液的使用量亦相对较少。近3年各麻醉药品和精神药品的销售金额排序较稳定，注射用盐酸瑞芬太尼稳居于首位，而盐酸吗啡注射液的销售金额均最低。
从结果可见，注射用盐酸瑞芬太尼和枸橼酸芬太尼注射液(0．1mg 和0．5mg)3年的DDDs 均居前3位，使用频次较高、选择倾向较大。从B/A 值的结果可见，近3年注射液盐酸瑞芬太尼、枸橼酸舒芬太尼注射、盐酸吗啡注射液的B/A 值保持稳定，其他麻醉药品有一定波动。其中枸橼酸舒芬太尼注射 B/ A值最低，为0．4，表明日均治疗费用较高，药物使用经济性差，而2018年枸橼酸芬太尼注射液(0．5mg)和2019年氯胺酮注射液的B/A值最高，达2．00。2018－2020年麻醉药品和精神药品的DDC值均保持稳定，未发生明显变化，表明3年间上述药品的零售价格较稳定，未发生调整。
３．１ 手术室存在的问题现状
一直以来，我国对麻醉药品、第一类精神药品施行的“五专”管理，即专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记，但是在现实的麻醉药品管理中，部分三甲级医院基本 做到了“五专”但是除此以外的很多医院并未做到“五专”仅仅可以被描述为“二专”或者是“三专”。手术室麻醉药品的管理在很多医院都是由麻醉师兼任麻醉药品管理，或者是麻醉医师主导下的手术室护士合作管理并未做到真正的专人管理而在这种管理模式下却衍生岀诸多的问题[9]。手术室麻醉药品名目繁多，而如今各大医院对于手术周转率要求提高, 这对麻醉效率提岀了更高的要求，为了减少一系列因麻醉药 使用而引发的安全隐患已成为目前麻醉及手术室管理者所重视的问题。传统的药品管理模式只是由麻醉医师兼管,缺乏流程性和制度化，导致药品管理差强人意，质控检查质量较低，不但严重影响麻醉工作效率和质量，而且还增加药品损耗和医院支岀。这些都使得传统的麻醉师兼任的药品管理模式不再适应新形势下手术室的发展，从而对麻醉科药品的管理模式提岀了更高的要求[10]。在现今的新形势下，为了提高手术周转率，我们需要建立以手术室护士为主导的麻醉药品管理的新模式。
３．１．１ 法律法规掌握不到位
我国非常重视麻醉药品和精神药品管理，麻醉药品和精神药品相关法律法规亦属于我国医、护、药人员执业考核重要内容，２００５年我国制定了《麻醉药品和精神药品管理条例》与《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》，后续持续进行了更新修订，法律法规的可实践性不断增强[11]。然而，由于临床工作繁忙且节奏较快，我院欠缺对医务人员进行法律法规方面的相关培训，导致部分医务人员对于麻醉药品和精神药品法律法规掌握不到位，对于开具处方资质、处方管理办法的认识均不够清晰，麻醉药品和精神药品在使用过程中存在着管理乱象问题。
部分医院为了促进国务院和卫生部等相关部门发布的法律该法规的贯彻实施，在医院举行了各种法律法规的培训会，会后还有各种法律法规的竞赛活动，帮助执业医师掌握专业知识，但是在未举办培训会的医院里面，可以想象执业医师对于相关规章制度的掌握程度。造成了现在的参差不齐的状态，主要突岀的问题主要表现在以下方面：医师大多对麻醉药品精神药品管理法律法规不熟悉，不能准确回答有关麻醉精神药品处方管理规定，医院管理人员与药师对麻醉药品精神药品处方资格授予条件认识不清，以为具有主治医 师以上资格即具处方资格部分特殊药品管理的工作人员，不能准确回答五专管理的基本要求，专用帐册专册登记与双人双锁的概念不清。
３．１．２ 管理制度欠缺规范
长期以来，我国要求采用“五专管理”制度对麻醉药品和精神药品进行管理，然而实际上我国部分医院并未完全做到这一管理要求。本院也存在着这类管理制度欠缺规范的问题，目前本院手术室麻醉药品和精神药品管理工作主要由麻醉师兼任，并未做到“专人负责”的要求，由于缺乏制度化程序，因此实际工作中的管理漏洞问题较为严峻，影响着麻醉药品和精神药品的质控管理。
３．１．３ 药品疗效与安全性保障不足
麻醉药品和精神药品作为临床特殊药物，其药品使用的疗效与安全性直接影响患者治疗效果，选择合适药品、药品剂量与间隔给药时间是影响疗效与安全性的三大要素[12]。药品疗效与安全性保障不足也是我院手术室面临的重要问题，这与手术过程、手术成功率及医疗机构整体形象密切相关。
３．１．４ 药品使用情况复杂混乱
这方面的问题主要体现在医生对麻醉药品的使用方面，医生对麻醉药品的正确使用主要体现在正确的使用药物，使用合适的剂量以及符合规定的给药间隔，但是在实际操作中，很多的麻醉师在给药方面并没有严格的遵守以上三个方面的正确要求，所以这样的混杂局面导致了手术中事故发生率的增加，用多了剂量或者是给药间隔的提前或者推迟都有可能造成手术事故。在用药过程中应该遵守以用药规则：我们都知道使用麻醉药品目的在于解除或缓解剧烈性疼痛，以防止病情恶化和休克的发生，所以麻醉药品的使用主要限用于外伤性锐痛（如严重创伤、烧伤、骨折等），内脏或血管平滑肌痉挛引起的疼痛（如胆绞痛、胃肠绞痛等）及晩期癌症剧痛（允许重复使用）等。然而对未确诊的急腹症疼痛不可轻率地应用，以免误诊。
３．２ 建议
３．２．１ 强化法律法规、管理条例培训
手术室作为使用麻醉药品和精神药品最多的科室，加强手术室工作人员关于麻醉药品和精神药品的法律法规、管理条例培训具有十分重要的现实意义。麻醉师经常直接接触麻醉药品和精神药品，而临床执业医师则属于开具麻醉药品和精神药品处方最多的群体，麻醉师与临床执业医师是麻醉药品和精神药品的直接责任人，医疗机构需特别重视对麻醉师与临床执业医师的相关培训，从源头上规避管理乱象问题。具体培训内容以法律法规结合案例解析为主，努力提高培训内容生动度，便于大家进一步理解与重视相关培训，同时我们应针对培训内容进行严格考核，进一步提升培训效果。
麻醉师等执业医师是麻醉药品的直接接触者，对于麻醉药品以及精神药品管理中所岀现的问题，执业医师也是直接的责任者和制度的受害者，对执业医师进行相关法律法规的培训增强其守法意识将从源头上解决管理混乱的问题。在法律法规培训的过程中，实行考试结业的方式,取得结业证书，这样就会激发大家学习法律法规的决心，在培训过程中穿插 讲解现有的案列，用现实中的真实案列来提醒大家，不要置法律法规于不顾，其实违法的危险行为离我们很近，不要过度自信。
３．２．２ 加强内外监督力度
作为我国新形势下的公共组织，医疗机构应加强其自身监督力度，这是保障麻醉药品和精神药品管理的首要环节，同时医疗机构还应充分发挥其它社会组织的力量，包括公共组织、私人组织以及社会公众，公共组织包括卫生部门、公安部门、非政府公共组织等，私人组织诸如企业、个体工商户等，我们可充分利用上述外部监督的力量共同保障麻醉药品和精神药品的安全管理，进一步完善行政监管体系[13]。
３．２．３ 完善管理人员配备
基于我国“五专管理”制度，医疗机构应加强相应的管理人员配备，实现专人管理，一方面可便于实现管理的制度化与专业化，另一方面可使麻醉师专心从事本身麻醉工作。结合我国目前现状，管理工作可由手术室护士负责，在院领导带领下设立专门的麻醉药品和精神药品管理小组，小组领导由院领导、手术室护士长组成，小组成员由手术室护士组成，结合“五专管理”制度将全部小组成员分配至五组，分别负责专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记五个管理项目。所有小组成员需经过专业管理培训，完全掌握麻醉药品和精神药品管理方案，培训合格后方可进行相关管理工作。同时，小组领导应做好监督工作，护士长应在每日晨交班时重点强调麻醉药品和精神药品管理的重要性，并且及时督促解决实际工作中的问题。
３．２．４ 专人负责与专柜加锁管理
为了进一步保障麻醉药品和精神药品管理，我们应对相关药品实行专人负责与专柜加锁，专人负责与专柜加锁分别由两组护士负责，由两组人员共同发放药品，避免出现个人随意拿取药品的乱象。专人负责小组成员还需要根据手术室工作需要，及时更新药品基数，配置基数一览表。
３．２．５ 专册登记与专用账册管理
为了便于统计领用与实用情况，麻醉药品和精神药品需使用独立的领用登记册，登记册中应明确记录患者姓名、科室、床位、住院号、药品名称、药品批号、领用数量、实用数量、归还安瓿瓶数量、使用日期等信息。麻醉药品和精神药品进行专用账册管理模式是为了便于后续及时调取相关信息，专用账册中应明确记录药品名称、药品数量、处方编号、处方日期、保管员签名以及其它备注信息等。
３．２．６ 专用处方管理
麻醉药品和精神药品处方书写要求字迹清晰、规范合理，同时应备注使用周期。日常工作中，手术室管理小组成员应将医师开具的麻醉药品和精神药品处方逐一录入电脑系统，若遇到字迹不清、书写欠规范、药品数量过多等情况，应及时联系开具处方的医师，将相关信息核实清楚后方可进行进一步录入、发放药品等工作。
３．２．７ 药品管理
手术室由于其工作的特殊性，可保存有一定数量的麻醉药品和精神药品，因此管理小组应重视相关药品管理问题，及时清点药品数量，定期检查保质期等信息，防止出现药品的短缺与过期现象。同时，医疗机构药剂科应加强对手术室药品的检查工作，及时协助纠正药品存放过程中的安全问题。
３．２．８ 加强医疗机构的管理
从医疗机构角度来讲，对加强麻醉药品和精神药品管理，起到源头性的预防作用也是做好麻醉和精神药品管理的关键[14]。
从社会监督方面来讲，加强部门间的合作对麻醉和精神药品的管理极其重要。以前对这方面的监督主要集中在医院内部的自查自纠，卫生部门介入的时间短，纠察力度不够。麻醉和精神药品因为其本身的特殊性，流入社会也会带来诸多隐患，对于公安机关等执法部门来说这也是棘手的问题，所以在监督麻醉药品和精神药品使用的方面，我们可以充分发挥医院的内部监督与卫生部门、公安执法部门以及广大人民群众医对护人员的外部监督作用，在这样有序的内外监督体系下，再配合我们国家岀台的相关法律法规，将会达到事半功倍的作用。
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